Choque

Selene Larrazolo Carrasco

Traducción

Jesus Daniel Lopez Tapia

Olinda Giselle Garza Saenz

Editor de Traducción

Maryam AlBadwawi

Autor

Introducción

Choque en términos simples es un estado de reducción del flujo circulatorio dentro del cuerpo; esta circulación inadecuada provoca deprivación del oxígeno y nutrientes esenciales a los tejidos. La mitocondria es la primera estructura celular en ser afectada por la hipoxia, y como resultado de la respiración anaerobia comienza a producir lactato, llevando a una acidosis láctica. Inicialmente el estado de choque es reversible, cuando es prolongado lleva a disfunción celular, orgánica y finalmente a la muerte.

 

El choque es una condición médica de emergencia que pone en riesgo la vida, con una tasa de mortalidad mayor del 20%. El objetivo principal de la reanimación es optimizar la perfusión a los órganos. El estado de choque puede ser resultado de una variedad de causas. Se divide en cuatro grandes categorías de acuerdo al mecanismo de lesión y de su tratamiento (tabla 1). Diferenciar su tipo facilita el tratamiento, sin embargo todas las categorías de choque llevan al mismo resultado.

Tabla 1

Presentación de caso

Masculino de 61 años con fiebre, dificultad respiratoria y vómitos, es llevado al departamento de emergencias por ambulancia. Se queja de mareo, malestar general y disminución de la uresis. Sus síntomas iniciaron hace una semana y empeoraron  progresivamente, sin embargo no había buscado atención médica. Su historial médico incluye diabetes mellitus e hipertensión arterial sistémica.

Al examinarlo, se encuentra con mal estado general. Sus signos vitales: TA 80/50 mmHg, FC 140 lpm, Temperatura 38.6°C, FR 30 rpm, saturación de oxígeno: 90% al aire ambiente. Su glucosa 5.3 mmol/dl (95.48mg/dl) y el llenado capilar de 4 segundos. Responde a comandos verbales, a la auscultación con crepitantes gruesos en la base derecha, ruidos cardiacos normales, edema (+) en piernas, bilateral. El examen del abdomen sin datos relevantes, no hay déficit neurológico.

El diagnóstico inicial es choque séptico, necesitando reanimación urgente y administración de antibióticos.

Se colocaron 2 vías venosas periféricas de grueso calibre, se solicitó BHC, urea, electrolitos, creatinina, enzimas cardíacas, lactato y gases arteriales. El ultrasonido muestra colapso de la vena cava inferior. Se colocó un catéter urinario para vigilancia de uresis y toma de muestra para examen general de orina.

Mientras se esperan los resultados, se administra un litro de solución salina isotónica, una dosis de vancomicina (15-20 mg/kg) y piperacilina-tazobactam (80-100 mg/kg) sin mejoría de la presión arterial. Después de un segundo litro de solucíón salina isotónica, su FC queda en 120 lpm, pero su presión arterial media (PAM) permanece menor a 60 mmHg. Se coloca una línea venosa central, se inicia epinefrina (2-10 mcg/min). Su PAM mejora a 65 mmHg y se mantiene estable. Se transfiere a la unidad de cuidados intensivos.

Acciones críticas en la cama del paciente y abordaje general

El manejo certero y temprano es esencial ya que reduce la mortalidad significativamente en ciertos tipos de choque. La frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la saturación parcial de oxígeno deben ser monitorizadas continuamente. Optimizar la vía aérea, la circulación y la ventilación son prioridades. Se debe evaluar la vía aérea del paciente y considerar la intubación en caso de oxigenación y ventilación inadecuadas.  Es crucial maximizar la saturación arterial de oxígeno para una adecuada oxigenación, la oxigenación venosa central debe ser monitoreada hacia un objetivo mínimo de 70%. Reduciendo el trabajo de la respiración disminuye la carga metabólica.

Puntos clave de la historia y examen físico

La presentación común del choque incluye hipotensión, estado mental alterado y oliguria, sea cual fuere su etiología. La historia clínica del paciente tiene significancia para diagnosticar el tipo de choque y tratarlo adecuadamente.

Choque hipovolémico: puede tener una historia de trauma, embarazo, pérdidas gastrointestinales o quemaduras. Inicialmente, la frecuencia cardiaca y la fuerza de contractilidad se incrementan, la vasoconstricción causa una presión diastólica elevada y la presión de pulso (diferencia entra las presiones sistólica y diástolica) se estrecha. El flujo sanguíneo hacia los órganos no críticos se disminuye, por lo que las células producen ácido láctico. En tanto la hemorragia continúa, el llenado ventricular y el gasto cardíaco disminuyen, resultando en decremento de la presión arterial, la hipotensión es un signo tardío de choque.

Choque cardiogénico: ocurre cuando más del 40% del miocardio sufre necrosis, resultado de la isquemia, inflamación, toxinas o destrucción inmune. Esto induce la misma discapacidad que un choque hemorrágico. Los pacientes tienen evidencia de disfunción ventricular en las etapas tempranas del choque.

Choque obstructivo: deber ser considerado en pacientes con dolor torácico, dificultad respiratoria y estado mental alterado. El examen físico puede mostrar distensión venosa yugular, ruidos cardiacos apagados, pulso paradójico, taquipnea, taquicardia, extremidades frías, soplo o frote de nueva aparición y signos de trombosis venosa profunda.

Choque distributivo: los hallazgos dependen de la causa, la sepsis y el choque séptico causan signos propios de un proceso infeccioso según el órgano afectado. Otros signos y síntomas incluyen: hipo/hipertermia, taquicardia, taquipnea, presión de pulso amplia, extremidades tibias, estado mental alterado, oliguria y rash cutáneo.

El choque anafiláctico es caracterizado por manifestaciones en piel y mucosas tales como urticaria, eritema, prurito y angioedema. Los síntomas respiratorios pueden incluir rinitis, broncoespasmo, disnea y estridor (edema faríngeo/laríngeo). El paciente puede experimentar arritmias, hipotensión, presíncope y síncope. Adicionalmente, síntomas gastrointestinales como nausea, vómito y diarrea pueden estar presentes. La presión arterial puede ser normal o incluso alta en los estadíos tempranos del choque; sin embargo, si se deja sin tratamiento, puede proceder a la taquicardia y la hipotensión. El Índice de choque (frecuencia cardiaca dividida por la presión sistólica), puede revelar choque de origen oscuro. El índice normal de choque puede ser de 0.5 a 0.7, un valor mayor de 0.9 es considerado anormal y está asociado a mayor mortalidad.

Exámenes diagnósticos en urgencias y su interpretación.

Las pruebas diagnósticas deben ser guiadas según la causa que se sospeche que originó el estado de choque, en base a los hallazgos de la historia clínica y el examen físico. La meta es determinar el órgano involucrado en la hipoperfusión y su daño. Los siguientes estudios diagnósticos son de ayuda:

  • Biometría hemática completa: anemia, infección, hipo-coagulopatía
  • Electrolitos: en algunos casos se puede observar alteraciones dados las comorbilidades o problemas médicos crónicos que afectan la nutrición o el metabolismo.
  • Pruebas de función renal:
    • BUN/creatinina:
      • La función renal se deteriora debido a la baja perfusión. El BUN alto en relación con la creatinina puede proveer información acerca de causas pre-renales que involucran pérdida de sangre o de volumen.
    • Análisis de orina:
      • La urosepsis es una de las causas comunes de sepsis.
  • Pruebas de función hepática: la falla hepática puede deberse a baja perfusión.
  • Lactato
    • El lactato proporciona información del estado de hipoperfusión, sus niveles considerados normales son entre 0.5-1 mmol/l, los niveles de lactato mayores de 2 son considerados como anormales en el paciente crítico, los niveles mayores de 4 muestran un elevado riesgo de morbi-mortalidad, por lo tanto, estos niveles son usados por algunas instituciones como criterio de ingreso a unidad de cuidados intensivos.
  • Prueba de embarazo en orina: debe considerarse en cualquier paciente femenina en edad fértil para la toma de decisiones en la sala de urgencias.
  • Radiografía de tórax: para descartar neumonía, derrame pleural y otras posibles causas de choque tales como taponamiento cardiaco, disección aórtica o neumotórax  a tensión

42.2 - CHF and CMP

40 yo Female with respiratory distress

40.1 - Pneumothorax 1

  • ECG: para buscar arritmias, infarto de miocardio, miocardiopatías y otros hallazgos.
  • Ultrasonido: protocolo RUSH (ultrasonido rápido en choque e hipotensión)

Otros exámenes invasivos:

  • Gasometría arterial para el análisis de la presión parcial de oxígeno y nivel de pH.
  • Medición de las resistencias vasculares sistémicas, oxígeno venoso central, gasto cardíaco.

Ciertas etiologías de choque requieren de estudios adicionales:

  • SRIS y sepsis: requieren cultivos (sangre, esputo, orina o de heridas), TAC de cerebro y punción lumbar.
  • Cardiogénico: ECG, enzimas cardíacas, ecocardiografía
  • Obstructivo: TAC o escaneo de ventilación/perfusión, ecocardiografía para taponamiento cardíaco.

En cualquier paciente con aspecto crítico con taquicardia e hipotensión, o con un índice de choque alto, debe considerarse estado de choque. Los síntomas y exámenes mencionados ayudan a llegar a un diagnóstico e iniciar el tratamiento adecuado. Sin embargo, ciertos procesos pueden complicar el cuadro y llevar a un diagnóstico alterno, por lo tanto, entender la fisiología del choque es importante (tabla 2). Los laboratorios deben ser completos, pero es importante no esperar a los resultados antes de iniciar el tratamiento.

Tabla 2 - Cambios fisiológicos en choque

Choque séptico.

  • SRIS – dos o más de los siguientes:
    • Temperatura >38oC o <36oC
    • Frecuencia cardíaca >90 latidos por minuto
    • Frecuencia respiratoria >20 respiraciones por minuto o PaCO2 <32 mmHg
    • Leucocitos >12 000/mm3, <4 000/mm3 o > 10% bandas
  • Sepsis
    • SRIS con hallazgo de una fuente de infección y asociado a daño a órgano o hipoperfusión.
    • SOFA (Sequential Organ Failure Assesment): Recientemente descrita y creada, se encuentra en múltiples discusiones en las publicaciones de urgencias y cuidados críticos. El quick SOFA incluye hipotensión (tensión sistólica menor o igual a 100 mmHg), estado mental alterado y taquipnea (frecuencia respiratoria mayor o igual a 22 respiraciones por minuto) 2 o más criterios en el Q SOFA es considerado como predictor de mal pronóstico.
  • Choque séptico:
    • Sepsis e hipotensión a pesar de una adecuada reanimación con fluidos.

Choque hemorrágico:

  • Hemorragia simple
    • Sospecha de sangrando con signos vitales normales y déficit de base normales
  • Hemorragia con hipoperfusión
    • Sospecha de sangrando con déficit de base <-4mEq/L o pulso persistente > 100 LPM
  • Choque hemorrágico
    • Sospecha de hemorragia con al menos cuatro de los siguientes criterios:
    • Apariencia de paciente crítico o con estado mental alterado
    • Frecuencia cardiaca >100 lpm
    • Frecuencia respiratoria >20 rpm o PaCO2<32mmHg
    • Déficit de base en gasometría arterial <-4mEq/L
    • Gasto urinario <0.5ml/kg/hr
    • Hipotensión arterial >30 minutos continuos

Choque cardiogénico:

  • Falla cardíaca
    • Evidencia clínica de daño en el flujo anterógrado del corazón, incluyendo la presencia de disnea, taquicardia, edema pulmonar, edema periférico o cianosis.
  • Choque cardiogénico:
    • Falla cardiaca y por lo menos cuatro criterios similares a los del choque hemorrágico.

Opciones de tratamiento en urgencias

Reanimación con fluidos

Se accesan 2 grandes vías venosas periféricas para soporte de la circulación, una línea venosa central es también de beneficio para el aporte de fluidos y medicamentos, especialmente inotrópicos. Los fluidos cristaloides (salina normal o Ringer-lactato) deben administrarse en bolos (2-3 litros en 5-20 minutos – 20 ml/kg en neonatos y pediátricos). Hay que prestar especial atención en los pacientes con choque cardiogénico, no administrar fluidos intravenosos de manera rápida en los pacientes con signos de congestión pulmonar, se prefieren pequeños bolos de fluido tales como 250ml en estos casos.

Reanimación con productos sanguíneos

La transfusión de sangre se considera cuando no hay respuesta a los bolos de dos litros de fluidos, cuando continúa la hemorragia o si el colapso vascular es inminente. La sangre O negativo es lo habitual en las mujeres embarazadas y O positivo en los hombres es lo aceptable. Adicionalmente, controlar la fuente de sangrado es crítico. En casos especiales como las diátesis hereditarias o adquiridas, la transfusión de plaquetas está indicada cuando hay un conteo <50 000/mL. La transfusión de plasma fresco congelado está indicada en pacientes que toman warfarina con una INR elevado y hemorragia significativa, en falla hepática o transfusión masiva (>10 unidades de paquete globular en 24 horas). Los concentrados complejos de protrombina son usados para revertir los efectos de la warfarina (si el plasma fresco congelado no está disponible). En una transfusión masiva de plasma, plaquetas y paquetes globulares deben ser administrados en una razón de 1:1:1.

Inotrópicos

Si la reanimación con volumen no mejora la condición hemodinámica del paciente y la PAM se mantiene menor a 65 mmHg, se pueden utilizar inotrópicos, estos también pueden ser usados en el choque cardiogénico para la función deprimida del ventrículo izquierdo. La Norepinefrina (2-10 mcg/min) estimula los receptores alfa y beta adrenérgicos, incrementando el tono vascular periférico. La dobutamina (2.5-15 mcg/kg, min) puede mejorar la contractilidad miocárdica y aumentar el flujo sanguíneo coronario en la diástole a través de su efecto beta 1 adrenérgico, y puede causar leve vasodilatación periférica a través de su efecto agonista beta 2 adrenérgico. La dopamina a dosis moderadas (5-10 mcg/kg/min) tiene efectos alfa y beta 1 adrenérgicos.

Medicamentos

Choque distributivo

  • El tratamiento depende de la causa específica de choque
  • En choque séptico es importante iniciar antibióticos de amplio espectro:
    • Neonatos: ampicilina (150-200mg/kg) con cefotaxima (150-200mg/kg)
    • Niños: vancomicina (15-20 mg/kg) con cefotaxima (150-200mg/kg)
    • Adultos: vancomicina (15-20 mg/kg) con piperazilina-tazobactam (80-100 mg/kg)
    • Considerar corticoesteroides a bajas dosis para tratar la supresión adrenal en la hipotensión refractaria a pesar de la administración de fluidos e inotrópicos.

Choque anafiláctico

  • La epinefrina es la primera línea de tratamiento.
  • Adultos: 0.3-0.5 mg de una solución 1:1000 IM cada 5 a 10 minutos
  • Pediátricos: 0.01 mg/kg, máximo de 0.3 mg de una solución 1:1000 IM cada 5 a 10 minutos
  • Bloqueadores de histamina:
    • Difenhidramina (bloqueador H1): 25-50 mg IM/IV, en los pediátricos 1mg/kg IM/IV
    • Cimetidina o ranitidina (bloqueadores H2)
    • Albuterol e ipratropio en aerosol son importantes en el choque anafiláctico
    • Considerar el uso de esteroides

Procedimientos

En el manejo del choque obstructivo, es esencial corregir la obstrucción por pericardiocentesis en taponamiento cardíaco, por medio de una aguja de toracocentesis seguido de tubo de toracostomía en el neumotórax a tensión, por trombolisis en embolia pulmonar masiva y reducción de la postcarga hasta el tratamiento definitivo en la disección aórtica.

Un balón intra-aórtico disminuye la postcarga e incrementa la tensión diastólica mientras se lleva a la revascularización o reparación valvular. También en el choque cardiogénico se puede necesitar de angiografía de emergencia o procedimientos quirúrgicos tales como un bypass coronario o reparación valvular.

39.4 - pneumothorax 4

Disposición de decisiones

A pesar de un tratamiento adecuado, la tasa de mortalidad en choque severo puede exceder el 50%, aún después de un tratamiento agresivo en la sala de emergencias. Los pacientes requieren la admisión a una unidad de cuidados intensivos.

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Referencias y Lectura Adicional

  • Marx, J.A., Hockberger, R.S., y Rosen, P. (2014) Medicina de emergencias de Rosen: conceptos y práctica clínica (8ª. Edición, volumen 1) Filadelfia, Pensilvania: Mosby Elsevier
  • Blok, B.K., Cheung, D.S., y Platts-Mills, T. F. (2012)Primeros auxilios para la medicina de emergencias (2ª. Edición)
  • Avegno, J., MD. CDEM Módulos de autoestudio. Abordaje del choque. Recuperado en mayor 11 2016 desde http://www.cdemcurriculum.org/ssm/approach_to/shock.php
  • Choque – 2017 Chris Nickson- Lifeinthefastlane- link
  • Choque – 2017 Josch Farkas – EMCrit Project – link